Wackeliges Konstrukt

Von Henning Köhler, Februar 2015

Anmerkungen zum Leserbrief von Dorothea Meichsner an Manfred Schulze in »Erziehungskunst« Dezember 2014.

1. Es gibt starke Indizien dafür, dass ADHS ein äußerst wackliges wissenschaftliches Konstrukt ist. Immer mehr Fachleute bezweifeln die Hypothese einer dominant erblich bedingten Hirnfunktionsstörung. Das Forum seriöser ADHS-Kritik in Deutschland ist die Konferenz AD(H)S. Es handelt sich nicht um einen Glaubensstreit, sondern um ein (zum Glück) kontrovers diskutiertes wissenschaftstheoretisches Problem, das auch ethische, gesundheitspolitische, bildungspolitische und allgemeine gesellschaftliche Fragen berührt.

2. Manches spricht für, manches gegen eine erbliche Komponente. Über die grundsätzliche Frage der determinierenden Macht identischer physiologischer Ausgangsbedingungen wird seit hundert Jahren gestritten, ein Ende ist nicht abzusehen. Sehr unterschiedliche Forschungsergebnisse stehen nebeneinander. Die quantitativen Ansprüchen genügenden Studien speziell zur AD(H)S-Frage sind meist von der Pharma-Industrie finanziert. Leider steht zu befürchten, dass unliebsame Ergebnisse unter den Tisch fallen. In einem Leitartikel des British Medical Journal bezeichnete kürzlich Richard Lehman den gegenwärtigen Zustand der medizinischen Forschung, vor allem im Zusammenhang mit Pharma-Produkten, als »Kultur von wahllosen Veröffentlichungen und unvollständiger Angabe von Daten«.

3. Aber auch wenn die Ähnlichkeiten des Verhaltens und der Entwicklung zwischen ein­eiigen Zwillingen deutlicher sind als zwischen zweieiigen, ist noch lange nicht ausgemacht, ob es sich um einen erbbiologischen Mechanismus handelt. Neuere Forschungen zur Epigenetik bringen viele bisherige Gewissheiten ins Wanken. Die Erbanlagen sind viel weniger entwicklungsbestimmend, als man lange annahm.

4. Heute behaupten nicht einmal mehr die Verteidiger des AD(H)S-Modells, das Syndrom sei angeboren. Man geht von einer Anfangsdisposition aus, die, wenn ungünstige Faktoren hinzukommen, in ein Störungsbild münden kann. Damit aber ist der schwarze Peter wieder bei den Eltern gelandet.

5. Aber nach welchen Kriterien soll von Fall zu Fall entschieden werden, ob eine krankhafte Abweichung des Verhaltens vorliegt – oder eine Normvariante, die toleriert werden müsste und könnte? Das Problem der konventionsbedingten »Labelings« können wir ja nicht vom Tisch wischen. Oft führen erst die Reaktionen der Mitwelt dazu, dass »aufmerksamkeitsunersättliche« Kinder (von einem Aufmerksamkeits-Defizit zu sprechen ist ja vielfach völlig aphänomenologisch) irgendwann Anzeichen von Verstörung zeigen und tatsächlich therapeutische Hilfe brauchen.

6. Richtig: Kinder, die bei uns den AD(H)S-Leitkriterien entsprechen (hohe Impulsivität, starker Bewegungsdrang, vagabundierende Aufmerksamkeit), gab und gibt es auch in Stammeskulturen. Aber was beweist das? Als krank betrachtet(e) man sie dort nicht.

Ich behaupte: Ein wünschenswert angepasstes deutsches Schulkind, in die Wildnis des Amazonas versetzt, zöge den Verdacht einer Gemütskrankheit auf sich. Das beweist wiederum nichts – außer der transkulturellen Relativität des »Normalen« und »Gesunden«.

7. Es ist zu kurz gedacht, wenn man sagt: Entweder die Gene oder die Eltern (bzw. Milieueinflüsse) sind schuld. Gewiss, in sozial deklassierten Milieus zeigen überproportional viele Kinder ein Verhalten, das Anlass zur Sorge gibt.

Dann wird über kurz oder lang die Allzweckdiagnose AD(H)S gestellt, obwohl offensichtlich andere Gründe vorliegen. Doch es gibt eine ganze Reihe sogenannter erhöhter Zivilisationsrisiken, von denen alle Kinder mehr oder weniger betroffen sind, und wir verfügen nur über begrenzte Möglichkeiten, sie davor zu schützen. Allzu oft verstellt die Diagnose AD(H)S den Blick auf das, was tatsächlich vorliegt. Empfehlenswert, weil fortschrittlich, ist der diagnostische Ansatz, von einem jeweils individuell zu klärenden »multifaktoriellen Entstehungshintergrund« auszugehen. Therapeutisch wird man dann so verfahren, wie es sich aus der einzelfallbezogenen, gründlichen Abklärung ergibt. Methylphenidat ist keine Therapie. Es deckt Symptome zu.

8. Ein Erfahrungswert: Bei hypersensiblen Kindern mit vegetativer Labilität (leicht erschreckbar, hoch reizempfänglich, rasch ermüdet, immerfort von negativen Körperempfindungen gepeinigt) ist spätestens um das dritte Schuljahr ein Punkt erreicht, an dem die AD(H)S-Diagnose droht. Ihr Symptombild hat aber damit nicht das Geringste zu tun. Ich erwähne diese »Gruppe«, weil sie nach unserer Beobachtung stetig wächst.

9. Immer mehr Experten, die AD(H)S als Diagnose im Prinzip anerkennen, gehen gleichwohl davon aus, dass nicht – wie in der Fachliteratur bis heute behauptet – sechs, acht oder zehn Prozent, sondern höchstens ein Prozent der Kinder tatsächlich unter dem Syndrom leiden (z.B. Remo Largo). Beklagt wird also zu Recht eine heillose Überdiagnostizierung. Andere, zu denen ich gehöre, meinen, es ließen sich ausnahmslos plausiblere Erklärungen finden.

10. Die Verschreibungshäufigkeit von Methylphenidat-Präparaten nimmt seit vielen Jahren kontinuierlich zu, allen Warnungen zum Trotz. Erst in allerletzter Zeit ist die Anstiegskurve nicht mehr so steil. Neuerdings wird AD(H)S auch mit Neuroleptika behandelt, was zu dem leichten Rückgang bei Ritalin etc. beigetragen haben könnte.

Ihre Beobachtungen, sehr geehrte Frau Meichsner, sind richtig und sprechen gar nicht gegen das, was Manfred Schulze zu bedenken gab. Doch ich halte Ihre Schlussfolgerungen für falsch. Unter anderem müsste man umweltmedizinische Gesichtspunkte viel mehr berücksichtigen. Über den Zusammenhang zwischen Darm und Gehirn mit besonderer Berücksichtigung der Ernährung und schädlicher Nahrungsmittelzusatzstoffe wird zum Glück forciert diskutiert, ausdrücklich auch hinsichtlich der AD[H]S-Problematik. Zu wenig Beachtung finden: der Faktor Stress, die Medien, Reifungsrückstände im basalen Sinnesfeld, das »Nature-Deficit-Syndrom«, schulische Einflüsse (Angst und Überforderung), Verlusterlebnisse, Bindungsunsicherheit, familiäre Probleme sowie seelische Verletzungen in der frühen Kindheit. Gegen das Gebot, alle in Frage kommenden Ursachen, die gegen ein AD(H)S sprechen könnten, differenzialdiagnostisch sorgsam auszuschließen, wird ständig und systematisch verstoßen. Methylphenidat ist nicht nur keine Lösung, sondern oft auf verhängnisvolle Weise kontraindiziert. Man dürfte Stimulanzien nur in seltenen Fällen, wenn die Situation zugespitzt ist, für einen  begrenzten Zeitraum als »Krücke« verschreiben – und auch das wäre unnötig, wenn den betreffenden Kindern gegeben werden könnte, was sie aus pädagogisch-therapeutischen Erwägungen bräuchten.

Dass unser Gesundheitswesen aufwändigere, bei den tatsächlichen Ursachen ansetzende, individuelle, ressourcenorientierte Behandlungsansätze ausgrenzt, muss man einen Skandal nennen dürfen. Nicht hinnehmbar ist auch der weiterhin sich verstärkende Trend, pädagogisch-soziale Aufgaben in die medizinisch-therapeutische Zuständigkeit zu verschieben. Viele Kinder mit AD(H)S-Diagnose sind primär in keiner Weise krank.

Für kleine Tunichtgute wie Michel (nach Astrid Lindgren), Traumtänzerinnen wie Momo (nach Michael Ende) und Lausbuben wie Ludwig (nach Ludwig Thoma) ist heute kein Platz mehr. Wir lokalisieren ihr Krankwerden an uns und unserer Verständnislosigkeit als Krankheit in ihren Köpfen.

In ihrem 2013 erschienenen Buch »Wie Kinder heute wachsen« betonen der Kinderarzt Herbert Renz-Polster und der Neurologe Gerald Hüther, dass die mit modernen bildgebenden Verfahren nachweisbaren Auffälligkeiten des Gehirnstoffwechsels mancher Kinder mit AD(H)S-Diagnose auf »schädigende Äußere (Hvh. H.K.) Einflüsse« hinweisen könnten. Als Beispiele werden genannt: Frühgeburt, Alkoholismus während der Schwangerschaft, Pestizidbelastung der Nahrung. Einig seien sich heute »selbst Mainstream-Kinderpsychiater« darüber, »dass bei der Behandlung häufig deshalb auf Medikamente gesetzt wird, weil die Umwelt nicht kindergerecht ist«.

Aus spiritueller Perspektive kommt zum Thema AD(H)S manches Zusätzliche in Betracht, was der heutigen wissenschaftlichen Diagnostik unzugänglich ist. Aber wenn man darüber spricht, muss dies sehr ausführlich geschehen.

Mit freundlichen Grüßen Henning Köhler

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